Op deze pagina vindt u meer informatie over de onderzoeksprogramma’s op het gebied van Zoönosen.
Lopend onderzoek
De Nederlandse Q-koorts epidemie in kaart gebracht: een meta-analyse van de impact op korte en lange termijn. Tijdens en na de Q-koorts epidemie van 2007 tot 2011 hebben diverse onderzoekers in Nederland gegevens verzameld over de gevolgen van Q-koorts voor patiënten. Tot nu toe ontbreekt echter een samenvoeging van deze kennis tot een alomvattend beeld van de gevolgen van Q-koorts. Door middel van het uitvoeren van een meta-analyse is het mogelijk om met een grotere betrouwbaarheid en nauwkeurigheid een uitspraak te doen over de gevolgen van Q-koorts voor patiënten. Er zal onderscheid gemaakt worden tussen de gevolgen op korte en lange termijn en de verschillen naar leeftijd en geslacht op het gebied van vermoeidheid, kwaliteit van leven, psychosociaal functioneren en beleving van werk en ziekte. Met dit project willen we de volgende kernvraag beantwoorden: “Welke gevolgen heeft Q-koorts voor patiënten op de korte en lange termijn op vermoeidheid, kwaliteit van leven, psychosociaal functioneren, gezondheidsklachten, beleving van de ziekte en werk?“
Betrokken medewerkers
Dit onderzoek wordt uitgevoerd door Daphne Reukers (Daphne.Reukers@radboudumc.nl) . Zij wordt begeleid door: Jeannine Hautvast, Ellen van Jaarsveld en Joris van Loenhout. Het onderzoek wordt gefinancierd door de Stiching Q-support.
Steeds vaker worden RIVM en GGD geconsulteerd door reizigers die in een rabiës-endemisch land een bijt- of krabincident met een zoogdier meemaakten, waarbij zij risico lopen op rabiës. Postexpositieprofylaxe, bestaande uit rabiësvaccinaties en/of rabiësimmuunglobulinen (MARIG), kan dan geïndiceerd zijn. MARIG is moeilijk verkrijgbaar en duur. Als een reiziger vóór de reis gevaccineerd is tegen rabiës, is MARIG meestal niet meer geïndiceerd. De LCR-richtlijn Rabiës beschrijft welke reizigers in aanmerking komen voor rabiësvaccinaties voorafgaand aan de reis.
De toegenomen vraag naar rabiës postexpositieprofylaxe doet ons afvragen of de adviezen over rabiëspreventie en de indicatie voor rabiësvaccinatie vóórafgaand aan de reis, verbeterd kunnen worden. Identificatie van risicofactoren voor blootstelling aan rabiës op reis kan hieraan bijdragen.
Met ZonMw subsidie is er vanuit het RIVM een project hierover opgestart, in samenwerking met verschillende partners zoals GGD’en en LUMC . Dit project bestaat uit 3 delen: een case-control studie om risicofactoren op te sporen, een cohortstudie om de risicofactoren te valideren en de incidentie te meten, en een kosten-effectiviteitsstudie.
De GGD’en Hart voor Brabant, West-Brabant en Regio Utrecht voeren de cohort studie uit: ‘Rabiës Risico op Reis’ met als onderzoeksvraag: ‘Wat zijn
de incidentie en de onafhankelijke voorspellers van rabiës blootstelling (potentiële blootstelling en daadwerkelijke blootstelling) voor reizigers
naar een rabiës-endemisch land, die het reizigerspreekuur van de GGD bezochten?’ Bezoekers van het reizigersspreekuur krijgen een week na thuiskomst per mail een digitale vragenlijst opgestuurd. In de vragenlijst komen verschillende variabelen aan bod: persoonsgebonden variabelen, reisgebonden variabelen, attitude en perceptie mbt dieren en rabiës.
Gestreefd wordt naar een inclusie in de periode september-december 2017 van ongeveer 4500 reizigers (waarvan 1500 daadwerkelijke respondenten) die vóór juli 2018 retour van hun reis zijn. In december 2017 zal een eerste
tussenstatus volgen.
Betrokken medewerkers
Dit onderzoek wordt uitgevoerd door Godelief van den Hoogen, GGD West-Brabant (g.hoogen@ggdwestbrabant.nl), M. Croughs, GGD Hart voor Brabant en A. Pijtak, GGD Regio Utrecht met ondersteuning van Ellen van Jaarsveld van de Academische Werkplaats AMPHI.
In toenemende mate vragen gemeenten om een gezondheidskundig advies van de GGD over een uitbreiding of nieuwvestiging van een veehouderijbedrijf. Voor milieufactoren, zoals geur, fijnstof en endotoxinen, zijn er wettelijke kaders en gezondheidskundige normen, voor zoönosen ontbreken deze. Op dit moment vraagt de GGD de veehouder informatie aan te leveren waaruit blijkt dat de veehouder kennis heeft van zoönose-risico’s en (hygiënische) maatregelen om dit risico te beperken. De GGD-en missen regelmatig kennis over onderbouwing en relevantie van gevraagde maatregelen en raadplegen ad hoc experts uit hun netwerk. Ieder lijkt steeds opnieuw het wiel uit te moeten vinden.
Met Boer en Verstand willen we komen tot een eenduidig overzicht van adviezen voor veehouderijbedrijven, gericht op maatregelen om insleep, verspreiding en uitstoot van zoönosen te voorkomen. De adviezen zijn gebaseerd op wetenschappelijke inzichten en consensus onder experts. We gaan ook kijken naar adviezen specifiek voor bepaalde sectoren (pluimvee, varkens, rundvee en kleine herkauwers).
In de eerste fase gaan we een literatuuronderzoek uitvoeren in samenwerking met kennisinstituten. Dit resulteert in een overzicht van mogelijke adviezen op het gebied van persoonlijke hygiëne, diergezondheid, bedrijfshygiëne en ‘ruimtelijke ordening’. In de tweede fase van het onderzoek gaan we met behulp van de Delphi-methode experts bevragen over de relevantie van genoemde adviezen en welke adviezen worden gemist en een prioritering aanbrengen. In de expertgroep zitten dierenartsen, veehouders, bestuurders, kennisinstituten, huisartsen en GGD-medewerkers infectieziektebestrijding.
Naar verwachting wordt het onderzoek in mei 2019 afgerond.
Het onderzoek wordt mede mogelijk gemaakt door financiële steun vanuit het programmabudget van het project Regionale Ondersteuning van het RIVM Centrum Infectieziektebestrijding.
Betrokken medewerkers
Dit onderzoek wordt uitgevoerd door medewerkers van de teams infectieziektebestrijding van de GGD Brabant-Zuidoost, GGD Hart voor Brabant en GGD West-Brabant met ondersteuning van Jeannine Hautvast van de Academische Werkplaats AMPHI. Projectleider: Paulien Tolsma, arts infectieziektebestrijding GGD Brabant-Zuidoost. P.tolsma@ggdbzo.nl.
In Nederland worden regelmatig vogelbeurzen georganiseerd waar veel bezoekers op afkomen. In Zwolle vindt twee keer per jaar de grootste plaats. Bezoekers lopen het risico om besmet te raken met psittacose. Dit risico lijkt niet groot te zijn vanwege het relatief kleine aantal meldingen. Maar doordat de kennis over psittacose bij zowel artsen als algemeen publiek laag is, en vanwege de aspecifieke presentatie, wordt lang niet altijd hieraan gedacht. Dit leidt tot onderschatting van het werkelijk aantal patiënten. Ook worden patiënten niet meteen adequaat behandeld. Dit probleem kan ondervangen worden door bezoekers alert te maken op gezondheidsklachten na een vogelbeurs en tijdig met klachten naar de huisarts te gaan. Het doel van dit ontwikkelproject is dan ook de ontwikkeling van een informatief product voor bezoekers van vogelbeurzen, waarmee goede voorlichting wordt gegeven, toegesneden op de behoefte van de doelgroep, die kan bijdragen aan een verhoogde alertheid op klachten die kunnen passen bij psittacose. Met behulp van diepte-interviews met vogelbeursbezoekers en mensen die psittacose hebben gehad wordt in kaart gebracht wat het huidige kennisniveau is en hoe informatie het beste aangeleverd kan worden. Hiervoor wordt de methode social marketing gebruikt. Met de uitkomsten van de diepte-interviews wordt vervolgens een informatief product ontwikkeld.
Het onderzoek wordt gefinancierd vanuit het programmabudget van het project Regionale Ondersteuning van het RIVM. De training ‘Social Marketing’ wordt verzorgd door Huibregtsen Sociale Marketing.
Betrokken medewerkers
Dit onderzoek wordt uitgevoerd door Annet van ’t Westeinde, Andre Meeske en Susanne Soethoudt (GGD IJsselland) en wordt vanuit AMPHI begeleid door Jeannine Hautvast en Kirsten Wevers.
Afgerond onderzoek
Het RIVM heeft in samenwerking met de academische werkplaats AMPHI, de Gezondheidsdienst voor Dieren en de Land- en Tuinbouworganisatie, een landelijk onderzoek uitgevoerd naar het voorkomen van de Q-koorts bacterie bij melkgeiten-, schapen (melk, vlees, kudde)-, en melkveebedrijven. Het onderzoek richtte zich zowel op de mensen die wonen en/of werken op het bedrijf als op de dieren en de naaste omgeving (het milieu).
Het doel van Q-VIVE voor de veehouders was, om te weten te komen in welke mate de Q-koorts bacterie voorkomt op veebedrijven in Nederland en wat mogelijke risicofactoren hiervoor zijn. Daarnaast was het doel om te weten te komen in welke mate veehouders en hun gezinsleden een infectie met de Q-koorts bacterie hebben gehad, en wat mogelijke risicofactoren daarvoor zijn.
Resultaten
Artikel “Seroprevalence and Risk Factors for Coxiella burnetii (QFever) Seropositivity in Dairy Goat Farmers’ Households in The Netherlands”
Betrokken medewerkers
Dit onderzoek werd uitgevoerd door Helen Aangenend en Jeannine Hautvast
Dit proefschrift omvat studies over twee belangrijke gezondheidsproblemen, welke mensen kunnen ervaren als gevolg van de grote Q-koorts epidemie in Nederland: chronische Q-koorts en persisterende vermoeidheid. Deze studies worden beschreven vanuit een public health perspectief.
Resultaten
Artikel: Self-reported sick leave and long-term health symptoms of Q-fever patients. The European Journal of Public Health.
Artikel: The health status of Q-fever patients after long-term follow-up. BMC infectious diseases.
Artikel: Fatigue following Acute Q-Fever: A Systematic Literature Review
Betrokken medewerkers
Dit promotieonderzoek werd uitgevoerd door Gabriella Morroy (g.morroy@ggdhvb.nl) van GGD Hart voor Brabant en Koos van der Velden
GGD Hart voor Brabant voerde dit onderzoek uit samen met de patiëntenvereniging Q-uestion, de laboratoria van het Jeroen Bosch Ziekenhuis en Innat Oss. Het ministerie van Volksgezondheid bekostigde het onderzoek.
Tijdens de Q-koortsepidemie tussen 2007 en 2011 is er bij ruim 4000 personen in Nederland de diagnose Q-koorts gesteld. Er bestonden gedurende de uitbraak nog veel vragen rond Q-koorts, vooral m.b.t. het ziekteverloop op de lange termijn. Het doel van dit onderzoek was om inzicht te verkrijgen in het lange termijn verloop in gezondheidsstatus, vermoeidheid en arbeidsparticipatie van Q-koortspatiënten na hun acute infectie. Dit is gerealiseerd door patiënten op verschillende momenten te benaderen met een vragenlijst. De resultaten van de gemelde Q-koortspatiënten zijn tevens vergeleken met een aantal controlegroepen, waaronder gezonde controles en patiënten met de veteranenziekte.
Q-koortspatiënten waren in alle aspecten van gezondheidsstatus meer beperkt dan een gezonde controlegroep, maar de verschillen waren het grootst voor vermoeidheid, algemene kwaliteit van leven en fysieke problemen. Vrouwen, jongvolwassenen en mensen met onderliggende gezondheidsproblemen hadden een grotere kans op het ontwikkelen van een langdurig beperkte gezondheidsstatus na Q-koorts. De gezondheidsstatus van Q-koortspatiënten op twaalf maanden is vergelijkbaar met die van patiënten met de veteranenziekte, hoewel Q-koortspatiënten enigszins slechter scoren. Eén op de vijf Q-koortspatiënten heeft na twaalf maanden een beperkte arbeidsparticipatie door Q-koorts. Dit laatste is vergelijkbaar met het aandeel patiënten met de veteranenziekte dat beperkt wordt in hun werk, hoewel Q-koortspatiënten net iets vaker beperkt zijn.
Resultaten
Proefschrift “The long‐term health status of Q fever patients: the Dutch experience”
Betrokken medewerkers
Dit onderzoek werd uitgevoerd door Joris van Loenhout. Hij werd gebegeleid door John Paget, Jeannine Hautvast en Koos van der Velden
Het onderzoek geeft inzicht in wie ooit besmet werd door de Q-koortsbacterie in Herpen, wie daar wel of geen nadelige gevolgen van heeft en wie chronische Q-koorts heeft, zonder dat zelf te weten. Het onderzoek bestond uit het invullen van een vragenlijst en bloedafname.
Resultaten
Artikel “Population Screening for Chronic Q-Fever Seven Years after a Major Outbreak”
Artikel “The health status of a village population, 7 years after a major Q fever outbreak”
Betrokken medewerkers
Dit promotieonderzoek werd uitgevoerd door Gabriella Morroy (g.morroy@ggdhvb.nl) van GGD Hart voor Brabant en Koos van der Velden
GGD Hart voor Brabant voerde dit onderzoek uit samen met de patiëntenvereniging Q-uestion, de laboratoria van het Jeroen Bosch Ziekenhuis en Innat Oss. Het ministerie van Volksgezondheid bekostigde het onderzoek.
Rabiës is een acute ernstige virale infectieziekte van de hersenen die vrijwel altijd uitmondt in de dood. In Nederland vormen alleen vleermuizen een rabiësreservoir hoewel blootstelling via geïmporteerde huisdieren altijd een potentieel risico blijft. Tussen 1980 en 1990 overleden vijf Europeanen aan vleermuis gerelateerde rabiës. Sindsdien is er meer belangstelling voor de risico’s en de preventie ervan.
Bij twee van de 21 vleermuissoorten die in ons land voorkomen is een rabiësvirus gevonden; het European Bat Lyssavirus (EBLV) type1 bij de laatvlieger en EBLV type 2 bij de meervleermuis.
Risico op beten en dus ook op potentiële besmetting met EBLV lopen zij die door beroep of hobby in direct lijfelijk contact komen met vleermuizen. Hoe groot het risico op blootstelling en infectie is bij deze personen is onbekend.
Met dit onderzoek willen we meer te weten te komen over de risico’s die deze groepen in Nederland lopen op vleermuisbeten, de acties die men onderneemt om beten te voorkomen of te behandelen, de aanwezige kennis en risico-inschatting en ervaringen met professionele hulpverleners. Dit om mogelijkheden tot kennisverbetering en optimalisering van pre- en postexpositieprofylaxe in kaart te brengen en vervolgens een advies uit te kunnen brengen naar het RIVM, GGD en betreffende risicogroepen voor mensen die direct lijfelijk contact hebben met vleermuizen.
Deze retrospectieve observationele studie werd uitgevoerd onder groepen die zich verspreid over Nederland beroepshalve of als hobby met vleermuizen bezig houden (vanaf nu ‘vleermuiswerkers’) en dierenambulancemedewerkers in Oost-Nederland.
Resultaten
Bijgaande poster toont de samenvatting van de resultaten van dit onderzoek.
Betrokken medewerkers
Dit onderzoek werd uitgevoerd door Hetty Koppenaal, arts M&G (voorheen GGD IJsselland), en gefinancierd door RIVM regio-budget gelden (regio Oost) met ondersteuning van Alma Tostmann (Academische Werkplaats AMPHI) en Toos Waegemaekers (arts M&G, RAC regio Oost).
Er zijn verschillende ziekteverwekkers bij dieren die ook bij mensen ziekten kunnen veroorzaken (zoönosen), nadat zij direct of indirect in contact met dieren zijn geweest, bijvoorbeeld in een stal. Snelle herkenning van het ziektebeeld bij de mens door de behandelend arts is essentieel voor een gerichte behandeling en het voorkómen van complicaties en kan bijdragen aan het beperken van blootstelling van andere mensen en/of dieren aan de ziekteverwekker. Hiervoor is kennis over het vóórkomen van zoönosen in de veestapel in Nederland van belang. In dit onderzoek is geïnventariseerd welke niet-meldingsplichtige zoönosen in potentie ziektelast kunnen veroorzaken bij bezoekers van een stal. Tevens is verkend of het melden van zoönotische ziekteverwekkers aan artsen van bijvoorbeeld GGD’en of aan huisartsen, zinvol kan zijn. Dit onderzoek bestaat uit een literatuurstudie en 5 interviews met dierenartsen van landbouwhuisdieren. Conclusie is dat naast de meldingsplichtige zoönosen er ook niet-meldingsplichtige zoönosen vóórkomen bij landbouwhuisdieren in Nederland. Om ervoor te zorgen dat alle betrokken partijen, (dieren)artsen, veehouders en stalbezoekers, op de hoogte zijn van preventie en bestrijding van deze niet-meldingsplichtige zoönosen, is eenvoudige toegang tot beschikbare gegevens en informatie-uitwisseling tussen deze partijen van belang.
Resultaten
Artikel: Niet-meldingsplichtige zoönosen in de stal.
Betrokken medewerkers
Dit onderzoek wordt uitgevoerd door Danielle van Oudheusden (D.van.Oudheusden@GGDBZO.nl), arts M&G (GGD Brabant Zuidoost) met ondersteuning van Alma Tostmann en Jeannine Hautvast (beiden Academische Werkplaats AMPHI). Het wordt gefinancierd door het budget van AMPHI voor kortlopend onderzoek.
Op basis van de studies die Joris van Loenhout in het kader van zijn promotieonderzoek gedaan heeft over de effecten van Q-koorts op kwaliteit van leven, werd AMPHI benaderd voor samenwerking door een engelse onderzoeksgroep. Doel was om een internationale database op te zetten, bestaande uit patiëntgroepen, die onderzocht waren op het ontstaan van vermoeidheid nadat ze een infectieziekte hadden doorgemaakt. Tijdens een bijeenkomst in Londen in juni 2015 waren onderzoekers uit 6 landen aanwezig om te werken aan dat overzicht van verschillende studies en patiëntgroepen. Deze groep is toen COFFI genoemd (‘Collaborative on Fatigue Following Infection’). In het artikel wat nu verschenen is, zijn 9 studies weergegeven, waarin meer dan 3000 deelnemers hebben meegedaan. Vier studies hebben de effecten na het doormaken van Epstein Barr onderzocht, 2 studies de effecten na Q-koorts, 1 na giardiasis, 1 na legionellose en 1 na Ross River virus. Door deze samenwerking en met de publicatie
van dit artikel heeft COFFI een basis gelegd om in de toekomst gezamenlijk onderzoek te doen naar het fenomeen van post-infectieuze vermoeidheid.
Resultaten
Artikel: The international collaborative on fatigue following infection (COFFI)
Betrokken medewerkers
Bij dit onderzoek is Jeannine Hautvast vanuit AMPHI betrokken.
De Q-koortsuitbraak in Nederland verliep van 2007 tot en met 2011 en werd voornamelijk veroorzaakt door geiten en schapen geïnfecteerd met de bacterie Coxiella Burnettii. Ongeveer 1-5% van de acute Q-koortspatiënten ontwikkelt ook chronische Q-koorts. Bij chronische Q-koorts patiënten kan worden aangetoond dat, na de acute Q-koorts infectie, de bacterie nog steeds aanwezig is in het lichaam, waarbij een langdurige behandeling met antibiotica vaak noodzakelijk is. Ook kunnen patiënten last krijgen van langdurige klachten van vermoeidheid na infectie. Wanneer de vermoeidheidsklachten langer dan 6 maanden aanhouden, er geen sprake is van chronische Q-koorts en er geen andere oorzaak van de vermoeidheid aangetoond kan worden, worden patiënten gediagnosticeerd met het Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS). Uit eerder onderzoek is gebleken dat 20% van de werkende Q-koorts patiënten nog een verminderde arbeidsparticipatie had op 12 maanden na aanvang van de ziekte. Verder is ook uit patiëntenverhalen gebleken dat ze erg belemmerd worden in hun psychosociaal functioneren. Dit is in wetenschappelijk onderzoek vooralsnog erg onderbelicht gebleven, vooral in de specifieke groep van chronische Q-koorts en QVS patiënten. Het doel van dit onderzoek (ook wel de ImpaQt studie geheten) is dan ook om te onderzoeken wat het effect is van chronische Q-koorts of QVS op de arbeidsstatus en het psychosociaal functioneren bij deze patiënten, 5 tot 9 jaar na aanvang van hun acute Q-koortsinfectie.
In de verschillende deelstudies van de ImpaQt studie werd het volgende aangetoond:
1. De lange termijn impact van chronische Q-koorts en Q-koortsvermoeidheidssyndroom op psychosociaal welbevinden.
Na het doormaken van een acute episode van Q-koorts, ontwikkelt zo’n 1-5% van de mensen chronische Q-koorts en zo’n 20% Q-koortsvermoeidheidssyndroom. Deze studie heeft onderzocht of deze complicaties een lange termijn effect op het psychosociaal welbevinden veroorzaken, en heeft dat welbevinden vergeleken met een groep uit de algemene bevolking en een groep Diabetes Mellitus type II patiënten. Vijf tot negen jaar na het ontstaan van Q-koorts werd kwaliteit van leven, angst, sociaal functioneren en tevredenheid met relatie gemeten. Kwaliteit van leven en sociaal functioneren waren significant lager en angst significant hoger in deze groepen vergeleken bij de algemene bevolking en bij mensen met DMII. Dit effect werd sterk beïnvloed door het optreden van vermoeidheid in beide Q-koorts groepen. Voor zorgprofessionals is het van belang dat ze rekening houden met en ondersteuning bieden aan deze Q-koorts patiënten met lange termijn klachten.
2. Cognitieve prestaties en subjectieve klachten van patiënten met chronische Q-koorts of het Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS).
Deze studie onderzocht enerzijds de cognitieve prestaties van patiënten met chronische Q-koorts of het Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS) in vergelijking met controle personen en anderzijds werden deze prestaties vergeleken met hun subjectieve cognitieve klachten. Dit werd bij 30 patiënten met chronische Q-koorts, 32 met QVS en 35 controle personen onderzocht met neuropsychologische testen. Een aanzienlijk deel van de chronische Q-koorts patiënten (38%) toonde een lage validiteit van de prestatie testen vergeleken bij de controlegroep (14%). Na exclusie van de personen met lage validiteit voor de testen, bleken er in de scores van cognitieve prestaties geen significante verschillen tussen de groep patiënten en controles. QVS patiënten rapporteerden wel hogere mate van cognitief ervaren klachten vergeleken met controles. Cognitief ervaren klachten waren niet significant gerelateerd aan cognitieve testen.
Deze uitkomsten laten zien dat het van belang is om niet alleen de cognitief ervaren klachten van deze groepen patiënten in kaart te brengen, maar dit ook door middel van cognitieve prestatie testen te meten.
3. Impact van Q-koortsvermoeidheidssyndroom op de werkstatus van deze patiënten.
Omdat bekend is dat het hebben van chronische ziekten een invloed kan hebben op de werkstatus van mensen, en dit nog niet bekend was voor mensen met Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS), is dat in deze studie bestudeerd en vergeleken met een controle groep uit de Nederlandse bevolking.
Het deel werkende QVS patiënten daalde van 78% het jaar voorafgaand aan hun Q-koorts episode naar 41% 4 jaar na dien, terwijl dat in de controle groep ongeveer stabiel bleef (van 82% naar 78%). Werkende QVS patiënten toonden een significant steilere daling van het gemiddeld aantal werkzame uren per week (van 35 naar 22 uur per week) in vergelijking met de controle groep (van 31 naar 28 uur per week). QVS patiënten scoorden significant lager op de werkindicatoren werk vermogen, werk tevredenheid en tijd nodig voor herstel.
Deze studie toont dat bedrijfsartsen oplettend moeten zijn in het optreden van en de ernst van de impact van QVS op werk.
Betrokken medewerkers
Dit onderzoek wordt uitgevoerd door Daphne Reukers (Daphne.reukers@radboudumc.nl) . Zij wordt begeleid door: Jeannine Hautvast, Ellen van Jaarsveld, Koos van der Velden en Joris van Loenhout van AMPHI. Het onderzoek wordt gefinancierd door de Stiching Q-support.