Hepatitis B en C

Abstract overgenomen van ESCAIDE 2022, presentatie gegeven door Stijn Raven
Contribution of Sexual Health Centres in hepatitis B detection and control in the Netherlands

Background:
Case finding is one of the priority actions to reduce the disease burden of chronic hepatitis B (CHB). We estimated the contribution of CBH case finding at Sexual Health Centres (SHCs) to the total national number of newly diagnosed CHB cases in the Netherlands and determined the characteristics of CHB cases detected at SHCs.

Methods:
We used surveillance data from all outpatient SHCs in the Netherlands and national notification data from 2008-2016. The proportion of CHB notifications detected at SHCs was calculated. Consultations without hepatitis B virus (HBV) testing (n=669,308), with acute hepatitis B diagnosis (n=73) or with HBV vaccination only (n=182) were excluded. Univariable and multivariable logistic regression analysis was performed, stratified by gender and sexual preference, to analyze patient characteristics associated with CHB.

Results:
In the 9 year study period 12,149 CHB cases were notified. 405,646 SHC consultations were included in the analysis and 1452 CHB cases (0.4%) were detected at SHCs .The proportion of CHB cases detected at SHCs ranged between 12.4% (200/1613) in 2008 and 10.8% (106/980) in 2016. 87% of CHB cases were among first generation migrants (FGM) originating from high-endemic countries for sexually transmitted infections or men who have sex with men (MSM). In multivariable analysis an older age category, migration background and being a commercial sex worker (CSW) were associated with CHB in all stratified analysis. 88% of CHB cases among CSW were FGM.

Conclusions:
The contribution of SHCs is relevant to case finding of CHB in the Netherlands. SHCs should therefore be considered as an important health setting to screen for HBV in high-risk groups, especially among MSM and FGM, to achieve a reduction in the HBV related disease burden.

Hepatitis B vaccinatie is veilig en effectief in het voorkómen van een infectie met hepatitis B virus. Toch is, afhankelijk van de leeftijd, zo’n 5 tot 30% van de gevaccineerden niet beschermd (‘non-responder’) na een eerste serie vaccinaties. Om die reden is het RESPONS onderzoek in 2012 van start gegaan en in 2018 afgerond. Dit multicenter onderzoek heeft als doel om de hepatitis B richtlijn voor gezonde non-responders te optimaliseren. In deze gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) zijn de vaccins Engerix of HBVaxPro10 (controlegroep), vergeleken met Fendrix, HBVaxPro40 en Twinrix.

Data van dit onderzoek zijn gepubliceerd en laten zien de revaccinatie met HBVaxPro40 en Fendrix een beter resultaat geeft dan de standaard revaccinatieserie. Om die reden adviseren we om deze vaccins te overwegen bij revaccinatie van een non-responder en de registratie uit te breiden naar deze doelgroep.

De verschenen nieuwsbrieven over deze studie:
Nieuwsbrief nummer 7 | januari 2017
Nieuwsbrief nummer 6 | september 2016
Nieuwsbrief nummer 5 | april 2016
Nieuwsbrief nummer 4| november 2014
Nieuwsbrief nummer 3 | april 2014
Nieuwsbrief nummer 2 | september 2013
Nieuwsbrief nummer 1 | maart 2013

Resultaten
Infographic hepatitis B revaccinatie. Onderzoek naar drie alternatieve vaccins. 
Artikel “Serological response to three alternative series of hepatitis B revaccination (Fendrix, Twinrix, and HBVaxPro-40) in healthy non-responders: a multicentre, open-label, randomised, controlled, superiority trial”
Artikel “Fluctuation of Viremia in Hepatitis B Virus-Infected Healthcare workers Performing Exposure-Prone Procedures in the Netherlands”
Artikel “Diagnostic performance of serological assays for anti-HBs testing: Results from a quality assessment program”

Betrokken medewerkers
Deze multicenter studie werd uitgevoegd door Stijn Raven en is een uniek samenwerkingsverband van drie Academische Werkplaatsen, meerderen GGD’en en enkele reizigersvaccinatie-instellingen. Daarnaast is het RESPONS-onderzoek mogelijk gemaakt door het RIVM Programmabudget. De vaccins voor dit onderzoek zijn beschikbaar gesteld door GlaxoSmithKline en MSD.

De behandelmogelijkheden voor chronische hepatitis B- en C-patiënten zijn de laatste jaren sterk verbeterd. Patiënten die niet meer onder controle van een arts zijn, kunnen volgens verschillende methoden worden opgespoord om de indicatie voor behandeling opnieuw te evalueren (herevaluatie). Begin november presenteerde Kirsten Wevers tijdens de European Public Health Conference (EUPHA) in Stockholm het onderzoek waarbij twee methoden van heropsporing zijn vergeleken: heropsporing aan de hand van laboratoriumgegevens versus GGD-meldingen. Beide methodieken zijn effectief gebleken in het opsporen van patiënten waarbij geen follow-up meer plaats vindt. Deze opsporing maakt evaluatie voor eventuele indicatie voor behandeling mogelijk. Opsporing via laboratorium registraties blijkt meer effectief dan opsporing met de GGD registraties van meldingsplichtige infectieziekten.

Er wordt GGD-en aanbevolen om samen te werken met lokale laboratoria om chronische hepatitis B en C patiënten op te sporen en betrokken huisartsen te informeren.

Resultaten
Artikel Heropsporing van patiënten met chronische hepatitis B en C

Betrokken medewerkers
Dit onderzoek wordt uitgevoerd door Kirsten Wevers (GGD Gelderland Midden) met ondersteuning van Alma Tostmann en Jeannine Hautvast. Het wordt gefinancierd door RIVM-regiobudget gelden (regio Oost).

Van de immigranten die jaarlijks in Nederland geregistreerd worden, komt de helft uit landen die endemisch zijn voor hepatitis B-virus. In onderzoeken uitgevoerd in de regio Amsterdam en Gelderland is gekeken of koppeling van HBV/HCV-screening aan de verplichte tuberculose (TBC) screening bij immigranten zinvol is. Daar zijn 2 artikelen over verschenen (zie link hieronder). In het Infectieziekten Bulletin zijn de resultaten van de studie in Gelderland beschreven.

In maart 2018 is een artikel gepubliceerd over de uitkomsten van beide regio’s samen. Het doel van het project was om te evalueren of geïntegreerde screening naar tuberculose, hepatitis B en C en (in Amsterdam) HIV bij immigranten effectief en uitvoerbaar is.  Er bestaat momenteel namelijk geen structurele hepatitis B/C screening voor immigranten in Nederland.  Mensen afkomstig uit landen met een hoge tuberculose-incidentie en die tenminste drie maanden in Nederland verblijven zijn verplicht zich op tuberculose te laten testen op de GGD.

In de regio Gelderland en Amsterdam zijn van 2013 tot 2015 461 immigranten bij deze tuberculose-screening getest op hepatitis B en C, en op HIV (alleen in Amsterdam). Er waren verschillen tussen Gelderland en Amsterdam. Zo werd er een chronische HBV infectie gevonden bij 4,5% van de geteste immigranten in Gelderland en maar bij 0,4% van de geteste immigranten in Amsterdam. Waarschijnlijk kwamen deze verschillen door verschillen in landen van herkomst en reden van migratie tussen de populaties die voor verplichte tuberculose werden opgeroepen in de twee regio’s. Verder was opvallend dat veel mensen de hepatitis (en HIV) testen afwezen omdat ze reeds getest waren in het land van herkomst.

Dit onderzoeksproject heeft bruikbare informatie opgeleverd voor de praktijk, waarbij het voorselecteren op basis van risicofactoren en een opt-out methode bij screening de belangrijkste aanbevelingen zijn.

Verder is er vanuit het ECDC een project gaande over het ontwikkelen van een testing guidance voor hepatitis B en C (en HIV) onder migranten in Europa. Het onderzoeksproject over integreren van testen met de TB screening zoals in Eurosurveillance gepubliceerd vond men een mooi voorbeeld voor de case studies die in de guidance verwerkt worden en de details van dit onderzoek zijn ook opgenomen in het ECDC project. Deze ECDC guidance zal eind 2018 gepubliceerd worden. Meer informatie over het ECDC Testing Guidance project: link.

Resultaten
Meer informatie leest u in de presentatie van het project.
Artikel: Is koppeling van vrijwillige screening op hepatitis B en C aan de verplichte tuberculosescreening voor immigranten zinvol?
Artikel: Integrating hepatitis B, hepatitis C and HIV screening into tuberculosis entry screening for migrants in the Netherlands, 2013 to 2015.

Betrokken medewerkers
Dit onderzoek wordt uitgevoerd door Peter Schrooders (p.schrooders@ggdnog.nl), arts infectieziektebestrijding en Lutje Huijbregts (GGD Noord- en Oost-Gelderland), sociaal verpleegkundige, met ondersteuning van Alma Tostmann (Academische Werkplaats AMPHI), Toos Waegemaekers (arts M&G,RAC regio Oost) en Judith Klomp (arts M&G, GGD Gelderland-Zuid). Het wordt gefinancierd door RIVM regio-budget gelden (regio Oost).

Het project team van Amsterdam (GGD Amsterdam, AMC, OLVG) bestond uit: Janneke Bil, Maria Prins, Peter Kouw, Maarten Scholing, Gerard Sonder, Hennie de Vries, Wieneke Meijer, Freke Zuure. Het werd gefinancierd door GGD Amsterdam en Gilead Sciences, Inc.

We hebben een revaccinatiebeleid voor non-responders na hepatitis B vaccinatie onderzocht gebaseerd op de anti-HBs-titerhoogte. Doel van het onderzoek was bepalen of veelgebruikte anti-HBs assays vergelijkbaar zijn in de bepaling van de titerhoogte. Daarnaast hebben we de toepasbaarheid van de titerhoogte geëvalueerd door een nieuw revaccinatiebeleid gebaseerd op de titerhoogte te vergelijken met het standaard revaccinatiebeleid.     Hiervoor hebben we bloedsamples van non-responders getest om een kwantitatieve bepaling te krijgen van de anti-HBs-titer onder de 10 IU/l. Dit hebben we gedaan met 4 verschillende immunoassays die veel in Nederland gebruikt worden voor de anti-HBs bepaling.

Bij 3 van de 4 assays kwam de indeling van non-responders in zero-reponders, bij wie geen antistoffen werden aangetoond en poor-responders, bij wie de antistoftiter meetbaar was maar kleiner dan 10 IU/l, vrij goed overeen. Hierbij gebruikten we de detectiegrens (limit of detection) van elk assay als afkappunt om te bepalen of antistoffen nog aantoonbaar waren. Na 1 revaccinatie was bij alle 4 de assays het percentage zero- en poor-responders opvallend vergelijkbaar. Hierbij had slechts 42.9% van de zero-responders  een beschermende anti-HBs-titer na 1 revaccinatie, tegenover 85.1% van de poor-responders. Na 3 revaccinaties was het percentage responders niet meer significant verschillend: respectievelijk 88.2% bij zero- en 98.5% poor-responders. Een revaccinatiestrategie gebaseerd op de titerhoogte gaf een reductie van gemiddeld 17% op het aantal te geven revaccinaties in vergelijking met een standaard revaccinatiebeleid.

De hoogte van de anti-HBs-titer na een primaire vaccinatieserie is bij deze assays in hoge mate voorspellend voor het aantal revaccinaties dat noodzakelijk is voor non-responders. We adviseren om die reden de hoogte van de anti-HBs-titer te gebruiken in het revaccinatiebeleid bij non-responders en dat laboratoria de anti-HBs-uitslag bij non-responders kwantificeren vanaf de detectiegrens van het assay.

Resultaten
Artikel: Evaluation of a personalized, dose-sparing revaccination strategy in hepatitis B vaccine non-responders

Betrokken medewerkers
Dit onderzoek wordt uitgevoerd door Christian Beulens, arts M&G, GGD Hart voor Brabant; Stijn Raven, arts M&G, GGD regio Utrecht; Inge van Loo, arts-microbioloog MUMC, Greet Boland, klinisch microbioloog, UMCU; Leo Visser, internist, LUMC; Christian Hoebe, arts M&G, GGD Zuid-Limburg en MUMC; Ann Vossen, arts-microbioloog, LUMC Het onderzoek wordt vanuit AMPHI begeleid door Ellen van Jaarsveld.